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健康教育
抽动障碍的孩子如何科学合理治疗
来源:儿童病院 发布时间:2022-10-28 17:24:44 

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抽动障碍(tic disorders, TD)是以突然、快速、反复、非节律性、刻板单一或多部位的运动抽动和或发声抽动为主要表现,起病于儿童和青少年时期的一类神经发育障碍性疾病。分为短暂性抽动障碍(PTD)、慢性运动或发声抽动障碍(CTD)和Tourette综合征(TS)三大类。

儿童TD除表现抽动外,约50%以上TD患儿和超过80%TS患者共患一种以上精神神经和行为问题,约60%TS患儿共患2种或以上共患病,如注意缺陷多动障碍(ADHD)、强迫行为/障碍(OCB/OCD)、睡眠障碍(SD)、情绪障碍(ED)、学习困难(LD)、焦虑障碍、抑郁障碍、自伤行为(SIB)、品行障碍(CD)、暴怒发作等。共患病增加了疾病的复杂性和严重性,影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理品质的健康发展,给疾病的诊断、治疗和管理增添诸多困难和挑战。

对于已明确诊断TD或TS的患儿,首先需通过对抽动的临床表现进行初步评估,其次确定是否存在共患病,并明确每个问题对孩子的影响或损害,再次综合评估建立科学个体管理。

针对TD的治疗,综合和个体化相结合原则,包括非药物治疗、药物治疗及共患病治疗。

在开始治疗前要确定目标症状,即对患儿日常生活、学习或社会活动影响最大的症状,既可以是抽动症状,也可以是共患病症状,如多动、冲动、强迫、情绪、睡眠等。如抽动不影响日常生活、学习或社会活动,一般不需要对抽动进行干预或治疗。

在TD患儿的整个治疗管理过程中,都必须注意家庭教育、行为干预、心理支持等。

轻度TD患儿,可先行或仅给予非药物治疗如医学教育或心理支持、行为干预等,适当给予观察等待,定期随访;中重度TD患儿,可先尝试非药物干预,行为治疗与药物治疗相结合。

非药物治疗 包括教育和家庭干预、认知行为治疗等

教育和家庭干预 首先要告知和教育患儿及家长一起正确面对TD、认识TD,通过家长管理培训、亲子互动、家长和老师互动等形式进行医学知识教育、心理支持等。鼓励TD孩子与周围的人自信互动,提高社会适应能力;指导孩子和家长观察可能引起或加重症状的因素,避免这些“危险因素”;鼓励家长与老师沟通,更好了解孩子病情变化,避免因为“意外行为或失控动作”受到不适当处罚等;对于在学习、社会适应或自尊方面有问题的孩子,提供特殊教育支持,促进和帮助孩子恢复健康生活;建立有关健康教育、医患间、患者间、家长与老师间知识交流平台等,为TD孩子和家长提供科学、专业、规范的诊疗信息和支持。

认知行为治疗 行为治疗是减轻抽动症状就及其共患病,改善社会功能的有效手段。多种行为干预都可用于TD及其共患病的治疗,包括习惯逆转训练、暴露与反应预防、放松训练、自我监管等,最常用的抽动综合行为干预,可训练孩子意识到自己的冲动,并教他们具体的行为策略来减少抽动,临床研究表明对较大孩子作用好。

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药物治疗 对影响日常生活、学校和社会活动的中重度TD孩子,当心理教育和行为治疗无效或无法控制时,需要药物治疗,目前的治疗药物可减少60%的抽动,一般建议采用两级用药和多阶段疗程,对于中重度TD孩子使用一线药物,对于难治性TD孩子联用两种药物。治疗药物需要从最低有效剂量单药治疗开始,并根据需要逐渐增加,过早或突然更换药物或停药都是不恰当的。TD的药物治疗应循序渐进,分多个阶段进行,急性治疗期:从最小剂量开始,慢慢增加至目标治疗剂量;巩固治疗期:巩固疗效,预防复发,促进社会功能恢复;维持治疗期:预防复发,保持良好的日常生活功能,提高生活质量;减量停药期:如症状得到控制,可逐步减停药。每一步都要仔细评估,整个疗程通常1-2年,如果在治疗过程中,任何时候症状复发或加重,需再次进行评估,如无特殊影响因素,则返回前一步或从头开始恢复治疗。

药物的选择取决于患者的临床症状和共患病情况以及对孩子日常生活、学习或社会活动影响,治疗时有时需要针对多种症状,每个孩子都需要长期随访并定期进行评估和检查,临床常用的药物有西药和中成药,我国中西医方面的指南推荐药物有硫必利、阿立哌唑、可乐定透皮贴、菖麻熄风片、九味熄风颗粒、芍麻止痉颗粒、氟哌啶醇、利培酮、托吡酯等。

共患病治疗

共患ADHD ADHD是最常见的临床共患病之一,α2受体激动剂(如可乐定)、托莫西汀等是一线药物,具有抗抽动和提高注意力的作用。在我国以哌甲酯为主的中枢兴奋剂是治疗TD共患ADHD的一线用药,一般主张多巴胺受体阻滞剂如硫必利(常规剂量)与兴奋剂如哌甲酯(为常规剂量的1/4~1/2)合用。

共患OCD 带有暴露/反应预防成分的认知行为治疗被认为是TD共患OCD的一线治疗,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如舍曲林是一线治疗药物,应从小剂量开始,然后逐渐增加剂量。欧洲临床指南建议将利醅酮作为TD共患OCD的一线选择,多巴胺受体阻滞剂如阿立哌唑和利培酮常与舍曲林联合使用治疗合并重度OCD症状的TD患者。

共患其他障碍的TD孩子,如学习困难、睡眠障碍、自伤行为和品行障碍等,应咨询或联合专业人士进行专业教育、心理干预和心理治疗,需加强家庭和学校的教育干预以及心理疏导,需及时与儿童心理精神科和/或相关专业人士多学科进行综合评估和治疗。

难治性TD治疗 需要甄别是否是真性/假性难治性TD,如误诊、用药选择不当,剂量不足、因不良反应不能耐受、用药依从性差等原因造成的并非真正的难治性TD,对此需要再次综合评估再处理;对于难治性TD孩子,建议联合儿童精神科或多学科团队进行综合评估和管理,一旦确诊难治性TD需联合用药、使用新药、非药物治疗(心理治疗和神经调控如经颅磁刺激、脑电生物反馈、深部脑刺激等)以及适当的共患病治疗。

另外对于TD孩子的治疗,祖国医学方面如中药内服或外贴、针灸、针药结合、推拿等在临床方面的疗效,也逐渐被家长所认可。

在TD孩子的治疗中,不仅注重孩子的治疗,也应关注家长的教育与管理。在临床中经常会看到孩子临床表现并非很重,但家长对孩子的症状过多关注、焦虑等,导致家长自我心态、情绪等出现非正常变化,家长与孩子之间关系紧张,家庭关系不和谐,孩子症状反复或加重,影响孩子日常生活、学习、社会活动等。对此,在TD孩子的治疗管理进行综合评估中,要注意与家长交流沟通,不仅了解孩子临床状态,也应知道家长的心态、情绪等,在合理规范科学的治疗中,要注重做好家庭教育和干预,使家长懂得营造轻松和谐的家庭气氛,让孩子学会放松,正常交往,起居饮食有规律,避免诱发因素如压力、焦虑、愤怒、疲劳、感染、高热卡食物等,如家长过度紧张和焦虑等,可建议家长自我调整,正确认识TD,必要时咨询专业人士如儿科神经、行为发育及心理医生等。

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